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政策法規

《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》之職工基本保險40問

發布時間:2018-02-09

《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》之職工基本保險40問

 

 

重大消息:

《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》

將從10月1日實施啦!


 

疑問:

蘇州不是有醫保管理辦法嗎

其實是這樣的

↓↓↓

 

我們現在實行的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》是2007年頒布的,2015年11月市人社局啟動對《辦法》的修訂起草工作,經市政府第56次常務會議討論通過,于2016年8月16日市政府第138號令正式公布。

 

  也就是說,這是新修訂版。


 

 醫療保險,與你我息息相關!醫療保險管理辦法,那對我們的生活可是非常重要滴!

 
 

  那么問題又來了,這次的《辦法》都有哪些具體內容呢?今天,小編帶來了蘇州人社發布的最權威解讀!


 

  不過啊,蘇州市社會基本醫療保險可是包含了

職工基本醫療保險、

城鄉居民基本醫療保險、

補充醫療保險

以及社會醫療救助等多個部分。


 

  咱們今天就來解讀一下與廣大職場人士密切相關的——職工基本醫療保險!內容不少,干貨多多,咱們一起往下看↓↓↓

1、職工基本醫療保險的參保范圍有哪些?

答:

  (一)職工;
  (二)在本市領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱在領失業金人員);
  (三)在本市辦理就業登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區人員;

  (四)一級至六級殘疾軍人(以下簡稱殘疾軍人)。


 

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他本市戶籍的靈活就業人員,以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。

2、職工基本醫療保險基金包括哪幾類基金?

答:職工基本醫療保險基金包括基本醫療保險基金(分為個人賬戶和基本醫療保險統籌基金)、地方補充醫療保險統籌基金大額醫療費用社會共濟基金

3、基本醫療保險費的繳納標準是什么?

答:基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位的繳費標準按照有關規定執行,在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業人員的繳費基數按照有關規定執行,繳費比例為單位和在職職工繳費比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫療保險個人不繳費,由管理單位按定額標準于每年年初一次性繳納。

4、地方補充醫療保險費的繳納標準是什么

答:地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納,財政全額撥款的機關事業單位不繳納;靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納;社會保險經辦機構從基本醫療保險費中劃出全部職工工資總額的0.5%,按月轉入地方補充醫療保險統籌基金;各社會保險統籌地區本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算,直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。

5、大額醫療費用社會共濟基金的繳納標準是什么?

答:大額醫療費用社會共濟基金由在職職工和靈活就業人員按每人每月5元的標準繳納;退休人員個人不繳納,由社會保險經辦機構按每人每年60元的標準從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉。

6、在領失業金人員如何繳納職工基本醫療保險費?

答:在領失業金人員應當繳納的基本醫療保險費、地方補充醫療保險費、大額醫療費用社會共濟基金,由社會保險經辦機構從失業保險基金中按月劃轉,個人不繳納。

7、用人單位繳納醫療保險費的列支渠道是怎樣的?

答:用人單位繳納醫療保險費的列支渠道為:企業從成本中列支,行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算,其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決。

8、基本醫療保險基金分為哪兩個部分?

答:基本醫療保險基金分為個人賬戶基本醫療保險統籌基金

9、在職職工的個人賬戶計入標準是什么?

答:在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例計入。其中:不滿45周歲的職工按本人繳費工資總額的3%計入,45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4%計入。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶,其余部分從用人單位繳納的基本醫療保險費中計入。


10、退休人員的個人賬戶計入標準是什么?

答:退休人員個人賬戶按年齡段定額計入。企業退休的勞動模范個人賬戶在定額標準上另行增加,2016年具體標準是70周歲以下1200元/人·年,70周歲以上(含70周歲)1400元/人·年,建國前參加革命工作的老工人1650元/人·年。

11、殘疾軍人的個人賬戶計入標準是什么?

答:殘疾軍人個人賬戶按定額計入,2016年具體標準是1750元/人·年。

12、個人賬戶金額是怎樣劃轉和結算的?

答:社會保險經辦機構于每一結算年度初為參保職工預先計入本結算年度個人賬戶金額(以下簡稱個人賬戶當年預劃金額),并于結算年度末對個人賬戶當年預劃金額按結算年度內實際繳費和使用情況進行清算,個人賬戶實際結余金額按規定計息后,結轉至下一結算年度使用(以下簡稱個人賬戶往年結余)。個人賬戶當年預劃金額在結算年度內不作調整,參保職工跨統籌地區轉入的醫保個人賬戶金額,在年末清算時予以結轉使用。

13、個人賬戶的使用范圍有哪些?

答:

  ⑴ 個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。個人賬戶往年結余既可以用于支付符合規定的門診費用,也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

  ⑵ 個人賬戶往年結余超過規定金額的,可以按自愿原則向社會保險經辦機構提出申請,將規定結余金額用于符合規定的健身消費或購買商業健康保險。

  ⑶ 個人賬戶往年結余金額超過6000元以上的部分,自動直接結付在定點醫療機構就醫時發生的個人自費的準字號藥品、醫療器械(耗材)和診療項目的費用。
14、長期居住在外地的退休人員個人賬戶怎樣劃轉?

答:已辦理長期居住外地醫療手續、養老金實行異地社會化發放且未申請異地就醫結算登記和門診特定項目的退休人員,經社會保險經辦機構核準,通過養老金社會化發放渠道,于每年4月一次性發放其個人賬戶當年預劃金額和個人賬戶往年結余

15、用人單位繳納的基本醫療保險費是怎樣記賬和使用的?

答:用人單位繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶以外的部分,作為基本醫療保險統籌基金統籌使用。基本醫療保險統籌基金用于支付參保職工符合規定的住院和門診特定項目的醫療費用,以及特殊藥品、一般診療費、殘疾人康復等費用。

16、參保職工在個人賬戶用完后發生的門診醫療費用怎么結付?

答:繳納地方補充醫療保險費的用人單位參保職工發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付,每一結算年度個人賬戶用完后發生的門診醫療費用,在職職工累計自負600元后在3800元以內由地方補充醫療保險統籌基金按60%的比例結付,退休人員累計自負400元后在4500元以內由地方補充醫療保險統籌基金70%的比例結付。


參保職工在基層醫療機構(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、門診部、診所、衛生所等)就醫的,在職職工地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至80%,退休人員地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至90%。參保人員在B級以上定點醫藥機構就醫購藥方能享受地方補充醫療保險待遇,符合條件自動享受,無需另外申請。

17、門診特定項目包含哪些?

答:門診特定項目包括:在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重性精神病(精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等)、老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術、家庭病床、再生障礙性貧血以及血友病等。

18、參保職工門診特定項目待遇是怎樣的?
  答:尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費用與住院費用累計在40000元以內的部分按90%的比例結付;超過40000元至200000元以內的部分按95%的比例結付。參保職工在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用,在8000元限額內按90%的比例結付。

  重性精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用,在3000元限額內按100%的比例結付。在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。

  老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用,在3800元限額內按90%的比例結付。

  家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期,每一結算周期起付標準為400元,超過起付標準累計在4000元限額內按90%的比例結付。

  再生障礙性貧血使用專科藥品的費用,在8000元限額內按90%的比例結付。


 

  血友病使用專科藥品的費用,在60000元限額內按90%的比例結付。
19、職工醫保的住院起付標準是多少?
  答: 住院起付標準按不同等級醫院確定:市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元,退休人員600元;縣(區)級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元,退休人員400元;鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工300元,退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%;當年第三次以上住院的起付標準統一為100元。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。
20、參保人員長期住院,醫保如何結算?
  答:連續住院超過180天的,每180天作一次住院結算,超過180天的部分按再次住院處理。

21、參保職工住院費用基本醫療保險統籌基金如何結付?
  答:參保職工住院費用超過起付標準,在最高支付限額以內的費用,由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中40000元以內的部分,基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付;超過40000元至200000元以內的部分,基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
22、職工基本醫療保險的大額醫療費用社會共濟基金什么時候使用?
  答:參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用,累計超過200000元以上的部分,由大額醫療費用社會共濟基金結付95%,個人自負5%。
23、失業和靈活就業人員醫保待遇按什么標準執行?
  答:在領失業金人員、靈活就業人員的各項職工基本醫療保險待遇按照在職職工標準執行。
24、殘疾軍人享受怎樣的優撫待遇?
  答:殘疾軍人個人賬戶用完后發生的符合規定的門診醫療費用,由基本醫療保險統籌基金結付90%,個人自負10%。

  殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用,由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付,個人自負5%。

  殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用,按工傷保險有關規定結付。
25、職工醫保結算期是什么時候?
  答:職工基本醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日。
26、參保職工享受醫療保險退休待遇應符合哪些條件?
  答:參保職工享受醫療保險退休待遇,應當同時符合下列條件:

  (一)按月領取基本養老金或者退休金;

  (二)職工基本醫療保險最低繳費年限:男性滿25年、女性滿20年;

  (三)在本市行政區域醫療保險實際繳費年限應當滿10年,經縣級以上黨委組織部門或社會保險行政部門批準調動至蘇州市的人員、按照國家安置政策規定由蘇州市接收并安置的轉業軍官、符合規定的高層次人才以及市人民政府確定的其他人員除外。

  符合前款規定的人員,自社會保險經辦機構辦理職工基本醫療保險退休待遇核定手續后次月起,享受職工基本醫療保險退休待遇。不符合享受職工基本醫療保險退休待遇的,終止職工基本醫療保險關系。
27、繳費年限不符合規定的退休人員如何補繳?
  答:繳費年限不符合規定的人員在辦理退休手續時,按規定一次性補足,補繳金額為規定基數的6%乘以不足繳費年限。補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金。
28、什么是視同繳費年限?
   答:在全面實施基本醫療保險制度之前參加工作的參保職工,其基本養老保險繳費年限可計算為職工基本醫療保險的視同繳費年限;在全面實施基本醫療保險制度之后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。納入職工養老保險的被征地農民按規定換算的職工養老保險繳費年限,可全部計算為職工基本醫療保險視同繳費年限。
29、參保職工從何時起享受醫保待遇?
  答:用人單位和參保職工當月按時足額繳納醫療保險費的,次月起享受職工基本醫療保險待遇;中斷繳納或未按時足額繳納醫療保險費的,次月起凍結個人賬戶,并依法暫停其職工基本醫療保險待遇。
30、什么是單位補充醫療保險?
  答:單位可以建立補充醫療保險,用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助
31、職工醫保的醫療保險費是怎么征繳的?

答:用人單位和在職職工的醫療保險費由社會保險費征收機構按月征繳,在職職工個人繳納的醫療保險費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員的醫療保險費由社會保險經辦機構委托銀行按月征繳。

32、在暫停享受醫療保險待遇期間,參保人員發生的醫療費用怎么承擔?
  答:在暫停享受醫療保險待遇期間,參保人員發生的醫療費用按下列方式承擔:

  (一)因參保人員未按時足額繳費等原因造成暫停享受醫療保險待遇的,由參保人員自行承擔;

  (二)因用人單位未按時足額繳納醫療保險費造成該單位職工暫停享受醫療保險待遇的,醫療費用中按規定可由醫療保險基金支付的費用由用人單位承擔。

 補繳醫療保險費的,補繳對應期間的醫療費用醫療保險基金不予支付。
33、重復參保可以享受重復待遇嗎?
  答:參保人員在不同統籌地區或不同醫療保險險種間重復參保的,待遇不得重復享受。在本市同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的,享受職工基本醫療保險待遇。
34、參保人員跨統籌地區流動就業后醫保如何轉移接續?
  答:參保職工跨統籌地區流動就業的,社會保險經辦機構按照國家規定為其辦理職工基本醫療保險關系轉移接續手續,參保人員在轉出、轉入地的職工基本醫療保險繳費年限可累計計算。

  參保職工申請跨統籌地區轉出職工基本醫療保險關系的,自轉出地社會保險經辦機構為其出具醫療保險參保憑證之日起,停止享受轉出地職工基本醫療保險待遇;參保職工應當持醫療保險參保憑證及時向轉入地社會保險經辦機構提出接續申請。
35、醫療保險關系終止的情況有哪些?
  答:參保人員因跨統籌地區流動就業辦理醫療保險關系轉移手續,或者因死亡、離境定居等原因辦理個人參保關系注銷手續的,醫療保險關系終止。
36、醫療保險關系終止后個人賬戶若有剩余怎么處理?
  答: 醫療保險關系終止,其個人賬戶有實際結余金額的,按規定予以轉移、提取或者繼承;超支使用的,應當予以補足。
37、參保人員被判刑收監后還能享受醫保待遇嗎?
  答:參保人員被判刑收監的,自判決生效次月起中止醫療保險關系,不得享受社會基本醫療保險待遇,按照規定享受監獄提供的醫療保健。
38、哪些情況可以零星報銷?
  答:因下列情形之一不能即時結算的,參保人員在墊付相關醫療費用后,可以持本人社會保障卡、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社會保險經辦機構辦理零星報銷:
  (一)已辦理長期居外醫療手續的參保人員,居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用;因患有限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病,經市級以上醫院診斷并辦理轉往外地三級醫院或者國家重點專科所在醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由社會保險行政部門另行制定。

  (二)因突發急、危、重病,就近在非定點醫療機構發生的醫療費用;外出期間因突發急、危、重病,就近在外地醫療機構發生的急診和急救醫療費用。

  (三)社會保險行政部門規定的其他情形。


參保人員發生的上述醫療費用,列入辦理報銷結付手續的年度累計。

39、零星報銷有時間限制嗎?
  答:報銷手續應當在醫療費用發生時的結算年度內辦理,需要跨年度報銷的,可延長至下一結算年度末,相關費用列入辦理報銷結付手續的年度累計。
40、什么是參保人員進行就醫管理制度?
  答:社會保險行政部門建立參保人員就醫管理制度。社會保險經辦機構對參保人員日就醫次數及其發生的醫療保險費用進行實時監測,發現異常或者超出規定范圍的,應當給予參保人員書面告知。告知后發生的醫療保險費用仍處于異常或超出規定范圍的,社會保險經辦機構可以按規定改變醫療保險費用結算方式。


 

社會保險經辦機構采取改變醫療保險費用結算方式措施的,應當通知參保人員,并對其就醫情況及時進行審核。經審核未發現有違反醫療保險規定行為的,應當恢復即時結算。



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